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Formulario de Atención Psicológica

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Indicaciones

Complete el siguiente formulario para solicitar Evaluación Psicológica.

Este formulario consta de dos partes. Ambos documentos, Ficha y OQ (cuestionario), deben ser completados de manera íntegra.

Los datos que se solicitan a continuación son en su mayoría obligatorios y son partes del procedimientos del Servicio. Sea responsable al escribir sus respuestas y entregue información fidedigna. De lo contrario su solicitud no será considerada.

*En los ítems “Datos Personales” y “Familiar de Contacto” no se puede repetir la información. Usted no puede ser su familiar de contacto.

Es importante señalar que esta solicitud está sujeta a disponibilidad de agenda. Actualmente, y acorde a la alta demanda, el tiempo de espera es de aproximadamente 15 días hábiles.

Al enviar el formulario, muestras que has leído y comprendido la información que te hemos dado y que estás de acuerdo con nuestras políticas de atención online.

Para mayor información respecto al procedimiento de atención online pinche aquí  

 

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Si vienes de región, por favor indicar procedencia

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Como se entera de la existencia del servicio *

Quien realizó la derivación *

Tratamientos anteriores en el servicio

Terapeuta *

Antecedentes médicos relevantes

Horario de atención

Selecciona un lugar de atención, un día, y luego los horarios disponibles. Importante: Debes seleccionar por lo menos 3 alternativas de horarios.

Preferencia Lugar de atención Día Horario
1

Instrucciones:
Para ayudarnos a entender cómo se ha estado sintiendo, básese en los ÚLTIMOS SIETE DIAS, incluyendo el día de hoy.
Lea cuidadosamente las frases y seleccione la categoría que mejor describa cómo se siente esta semana. Conteste TODOS los puntos. *Excepto pregunta N° 7 en caso de no tener pareja actualmente.En el cuestionario el término “TRABAJO” se refiere al empleo, la UNIVERSIDAD, el trabajo voluntario, ser dueñ@ de casa, etc. 

1   Me llevo bien con otros.

2   Me canso rápidamente.

3   Nada me interesa.

4   Me siento presionado (estresado) en el trabajo/escuela.

5   Me siento culpable.

6   Me siento irritado, molesto

7   Me siento contento con mi matrimonio/pareja

8   Pienso en quitarme la vida

9   Me siento débil

10   Me siento atemorizado

11   Necesito tomar bebidas alcohólicas en la mañana, después de haber tomado el día anterior. (Si esto no le ocurre marque nunca)

12   Encuentro satisfacción en mi trabajo/ escuela

13   Soy una persona feliz

14   Trabajo/estudio excesivamente (más de la cuenta)

15   Me siento inútil

16   Me abruman (angustian) los problemas de mi familia

17   Mi vida sexual me llena

18   Me siento solo

19   Discuto frecuentemente

20   Me siento querido y que me necesitan

21   Disfruto mi tiempo libre

22   Tengo dificultades para concentrarme

23   Me siento sin esperanza en el futuro

24   Estoy contento conmigo mismo

25   Me perturban o molestan pensamientos de los que no me puedo deshacer

26   Me molesta que me critiquen porque tomo o me drogo. (No se refiere a medicamentos recetados). (Si esto no le ocurre marque nunca)

27   Tengo malestares estomacales

28   Trabajo/estudio tan bien como lo hacía antes

29   Mi corazón palpita demasiado

30   Tengo dificultades para llevarme bien con mis amigos y conocidos

31   Estoy satisfecho con mi vida

32   Tengo problemas en el trabajo/escuela debido a las drogas o el alcohol. (Si esto no le ocurre marque nunca)

33   Siento que algo malo va a ocurrir

34   Tengo los músculos adoloridos

35   Me atemorizan los espacios abiertos, el manejar, el estar dentro de un bus, en el metro, ascensores, etcétera

36   Me siento nervioso

37   Me satisfacen mis relaciones con mis seres queridos

38   Siento que me va bien en el trabajo/escuela

39   Tengo muchas discusiones en el trabajo/escuela

40   Siento que algo anda mal con mi mente

41   Tengo dificultades para dormir, o no me puedo quedar dormido

42   Me siento triste

43   Mis relaciones con otros me satisfacen

44   Me enojo tanto en el trabajo/escuela que puedo hacer algo de lo que después me puedo arrepentir.

45   Me dan dolores de cabeza

Enviando Datos no Cierres la ventana hasta que finalice el proceso

Gracias por contestar, hemos recibido correctamente tus datos. 

Muy importante. De no existir disponibilidad de atención en los horarios indicados anteriormente,  asignaremos otro horario lo más pronto posible.

Si tienes alguna duda puedes contactarnos a través del correo electrónico seap@mail.udp.cl